年 月 日
下水道排水設備指定工事店指定申請書 ( 新規・更新)
浦添市長 殿
申
請
書
ふ り が な
商 号
ふ り が な 代 表 者 氏 名
印
ふ り が な 営業所所在地
電話 ( )
〔添付書類〕
1 申請者( 法人の場合は代表者 ) が成年被後見人又は被補佐人あるいは破産者でない ことを証する書類
2 申請者(法人の場合は代表者)の住民票記載事項証明書又は外国人登録済証明書及び経 歴書
3 法人の場合は、商業登記簿謄本、定款の写し及び誓約書(様式第 15 号の 2)
4 営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第 15 号の 3)
5 専属責任技術者名簿(様式第 15 号の 4)
6 工事の施工に必要な機械器具を有していることを証する書類(様式第 15 号の 5)
7 申請者が個人の場合は、住民登録をしている市町村の市町村民税、固定資産税及び 国民健康保険税の過去3箇年分を完納したことを証する書類の写し
誓 約 書
浦添市下水道排水設備指定工事店指定申請(新規・更新)に際し、下水道関係法令、条例、 規則及び基準等を遵守し、浦添市下水道排水設備指定工事店として信用を失墜することの ないよう努めることを誓約いたします。
年 月 日
浦添市長 殿
商 号
代 表 者 氏 名 印
営業所の平面図及び付近見取図
平面図 面積 ㎡
付近見取図
注意
1 営業所の写真は、外部（看板等が入っている全体写真を1枚含む。）及び内部の状態が 分かるものを数枚添付してください。
専属責任技術者名簿 ( 新規・更新)
年 月 日
浦添市長 殿
指定(登録) 番号 第 号 商 号
代 表者氏 名 印
営業所所在地
ふ り が な 責 任 技 術 者 名
住 所 登録番 号 摘 要
〒
〒
〒
〒
〒
〔添付書類〕
1 責任技術者証の写し
2 専属を証明できる書類として、下記のいずれか一つを添付すること。
① 組合健康保険、政府管掌健康保険被保険者証(雇用保険を証明できない国民健康保 険証は除く。)の写し
② 雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
③ 従業員全員の賃金台帳、源泉徴収簿若しくは所得税納付額領収書の写し
注意
① 既に、専属として届け出た責任技術者が退職等で、専属として該当しなくなったと きは、解除の届け出が必要です。その場合には、指定工事店異動届と新しい専属責 任技術者名簿を提出してください。
機械器具を有することを証する書類
年 月 日 現在
種 別 名 称 型式、性能 数 量 備 考
注意
